Jdi na obsah Jdi na menu
 


Mateřská škola Tyršovy sady 676, 543 71 Hostinné

ředitelka mateřské školy: Mgr.Vladimíra Svobodová, IČO: 750 166 72

Datum přijetí žádosti:                                                                         Č.j.

 Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání

Žádám o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do mateřské školy, jejíž činnost  vykonává Mateřská škola Hostinné od…………...

Dítě:

Jméno a příjmení:                   ____________________________________________

Datum narození:                     ____________________________________________

Místo trvalého pobytu:            ____________________________________________

 

Zákonný zástupce dítěte, popř. osoba, která je oprávněná účastníka řízení (dítě) v přijímacím řízení zastupovat:

Jméno a příjmení:                  ___________________________________________

Datum narození:                     ___________________________________________

Místo trvalého pobytu:           ___________________________________________

Adresa pro doručování písemností (pokud není shodná s místem trvalého pobytu):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dítěti JE x NENÍ diagnostikováno školským poradenským zařízením mentální, tělesné, zrakové nebo sluchové postižení, závažné vady řeči, závažné vývojové poruchy chování, souběžné postižení více vadami nebo autismus*).

V __________________________dne: ________                    

                                                                                                    --------------------------------

                                                                        Podpis zákonného zástupce

*)  hodící se zakroužkujte

 

 

Údaje a doklady stanovené pro přijetí dítěte do mateřské školy:

  • rodný list dítěte
  • průkaz totožnosti zákonného zástupce, popř. doklad o zmocnění zastupovat dítě v přijímacím řízení v případě osob, které osobně pečují o dítě v pěstounské péči
  • doporučení školského poradenského zařízení (v případě dítěte se speciálními vzdělávacími potřebami)
  • doklad, že je dítě proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci (v případě nepodrobení se očkování)

 

Nevyplňuje se na žádosti o přijetí dítěte, pro které je předškolní vzdělávání povinné.

Dítě se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním (popř. splnilo podmínku nezbytného očkovacího statusu pro přijetí k předškolnímu vzdělávání v rozsahu nejméně jedné dávky očkovací látky proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám a dále v případě očkování hexavakcínou bylo dítě očkováno ve schématu minimálně 2+1 dávka)

 

ANO  x  NE,*)

nebo

má doklad, že je proti nákaze imunní

ANO  x  NE,*)

nebo

 

má doklad, že se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci, popř. z dlouhodobého hlediska brání zdravotní stav dítěte podání očkovací látky (dočasná kontraindikace).  

ANO  x  NE.*)

 

Datum:                                    Razítko a podpis lékaře: